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陕西略阳钢铁有限责任公司炼铁厂“3·7”中毒较大责任事故调查报告
文章来源:      发布时间:2017-08-15      【字号:
  

陕西略阳钢铁有限责任公司炼铁厂

3·7”中毒较大责任事故调查报告

陕西略阳钢铁有限责任公司炼铁厂

3·7”中毒较大事故调查组

201772日)

 

201737,陕西略阳钢铁有限责任公司炼铁厂3名皮带工上夜班期间,在上料区4号值班室发生CO中毒,经医院抢救无效,造成3人死亡。

事故发生后,市委、市政府高度重视,市委书记王建军、市长方红卫、分管副市长周景祥分别作了批示,要求立即成立事故调查组,全力做好事故善后工作,迅速查明事故原因,追究责任,深刻汲取教训,举一反三,坚决杜绝各类事故发生,确保社会大局稳定。陕西省安全生产监督管理局派员赶到略阳传达省安监局王昊文局长的批示,并指导事故善后和调查处理工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,201737日,汉中市人民政府成立了由市安监局牵头,市监察局、公安局、工信委、总工会等有关部门和单位组成的“陕西略阳钢铁有限责任公司炼铁厂‘3.7事故调查组”(以下简称事故调查组),邀请汉中市人民检察院参加了事故调查。并聘请三位技术专家成立了专家组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析,查清了事故原因,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对事故的处理意见和整改意见,形成了本事故调查报告

一、事故发生单位情况

陕西略阳钢铁有限责任公司原属国有大型钢铁企业,始建于1958年。200311月,经原省经贸委批准,实施了分立式改制,成立了由陕西东岭集团控股的陕西略阳钢铁有限责任公司(以下简称略钢公司),主要产品有生铁、连铸坯、圆钢、螺纹钢。企业法定代表人孙宏,总经理白锋科。略钢公司注册地址:陕西省汉中市略阳县城关镇大沟口。

20161026,略钢公司印发了《关于开展复产检修工作的通知》(略钢公司发[2016]10号),制定了检修计划,招聘上岗人员861人,投入3000余万元,对高炉、烧结厂、炼铁厂、轧钢厂等主要设备设施、生产线进行全面检修并对生产有较大影响的项目进行技术改造。检修时间是2016111201612312017220,略钢公司印发了《关于复产时间安排及部分业务调整的通知》(略钢公司发[2017]3号),决定于36炼铁3号高炉送风、开炉。

二、事故发生经过、应急救援情况

略钢公司炼铁厂3号高炉上料区是向3号高炉输送铁矿原料和高炉燃料的工作区,主要由皮带、控制系统、信号系统、值班室组成,定员7人。36日晚8时略钢公司炼铁厂3号高炉上料区7名工人接班(上班时间36日晚8-37日早8时)后,班长李海明安排程小侠、张文辉负责1号、2号、3号上料皮带,高正攀、李军负责4号上料皮带,普伟负责5号上料皮带,何世明负责槽上,李海明在4号值班室负责协调、机动检查上料区的工作。夜班期间李海明分别到各作业点进行了检查,375504号上料皮带上料结束。650分许,烧结厂调度王新绿电话通知寇德勇给高炉打球团矿。寇德勇赶到烧结厂值班室因无法联系上上料区皮带工,就骑摩托车去炼铁厂上料区4号值班室联系上料事宜。在上料区4号值班室门口发现一人头朝上料皮带(李海明)趴在地面上,室内朝门口方向也趴着两个人(高正攀和李军)。寇德勇就立即给王新绿打电话报告,但电话一直在通话中(此时约是717分),于是寇德勇就骑摩托车赶往烧结厂调度室,途中遇见炼铁厂侯延后就告诉他上料区4号值班室躺着3个人,让他联系人去救援。寇德勇就继续赶往烧结厂调度室,这时,王新绿打来电话,寇德勇就向王新绿报告了上料区4号值班室的事故情况。720分许,炼铁厂调度毛天波接到王新绿电话后就立即呼喊在3号高炉的炼铁厂副厂长李卫东,说上料区4号值班室有人中煤气。毛天波和李卫东就跑向上料区4号值班室,途中遇到侯延,就一起赶往上料区4号值班室。李卫东在赶往上料区4号值班室的路上给炼铁厂厂长王新平电话报告了事故情况。

在上料区4号值班室,毛天波等人看见上料区皮带工普伟已将李海明扶起,李海明身体贴着墙、头歪着、坐在值班室门外。值班室的门半开着。毛天波和李卫东将李海明抬到值班室东侧地面,发现李海明脸上有血迹(经现场勘查和法医鉴定该血迹为李海明头部磕碰在上料区4号值班室门口皮带支架所致)。此时,炼铁厂调度林涛及寇德勇等人也赶到了,大家一起将躺在值班室内的高正攀、李军先后抬了出来,放在值班室东侧地面上,3名工人均已昏迷,毛天波让林涛拨打略钢医院电话。这时,王新平赶到了上料区4号值班室,就安排毛天波用工具车将3人送往略钢医院,大约是740分左右到达略钢医院。高正攀、李海明被送到一楼急诊科抢救;李军被送到3楼抢救。医生对李军持续抢救约30分钟,宣布李军已死亡。820分赶到医院的安环部部长皇甫瑞丽,就立即将1名工人死亡2名工人仍在抢救的事故情况电话报告了略阳县安监局。这时候略钢公司副总经理陈骁、张慧健,法定代表人孙宏、总经理白锋科先后赶到略钢医院。

略阳县安监局接到事故报告后,立即向县政府分管副县长和县长报告了事故情况。按照县长指示,分管副县长立即带领县安监局、经贸局、卫计局等部门领导赶赴事故现场和略钢医院,开展救援和事故处置工作。在初步了解事故情况后,略阳县安监局领导带队赶往事故现场,并会同汉中市公安局玉河分局的同志对事故现场进行了初步勘验。840分,医生宣布高正攀死亡;843分,医生宣布李海明死亡。3名死者被送往县殡仪馆。

三、事故报告情况

820分,略阳县安监局接到略钢公司事故报告后,于9时许,县安监局电话向汉中市安监局第一次报告事故情况,10时许,略阳县委、县政府向汉中市委、政府书面报告了事故情况。1030分许,县安监局接到略钢公司第二次报告,受伤2人经抢救无效死亡。略阳县安监局进一步核实后,于1130分许,书面向汉中市安监局和略阳县委、政府续报了事故情况。1140分许,略阳县委、县政府书面向汉中市委、市政府书面续报了事故升级情况。

汉中市安监局接到略阳县安监局第一次报告后,于10时许,书面向省安监局和市委、市政府报告;接到县安监局续报后,于1150分许向省安监局和市委、市政府书面续报了事故升级情况。按照汉中市委、市政府领导的指示,汉中市安监局局长吴凤强立即带人赶赴略阳,指导处置事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成3人死亡:

李海明,男,44岁,高中文化,陕西略阳人,身份证号:612327197301070314,皮带工,26年工龄,1989-2003年先后在略钢公司炼钢厂、轧钢厂工作;2003年入职炼铁厂原料车间上料工段至事发(其间2015.02-2016.10停产期间在家等待复工)。家住略阳县老棕树湾略钢家属区。

高正攀,男,50岁,初中文化,陕西略阳人,身份证号:612327196707180113,皮带工,26年工龄, 1989年入职略钢公司炼铁厂维修电工,2015.02-2017.02停产期间在家等待复工,20173月到炼铁厂上料作业区上班至事发。家住略阳县狮凤路农行家属楼2单元4楼。

李军,男,45岁,初中文化,陕西略阳人,身份证号:612327197212080414,皮带工,12年工龄, 20036月入职略钢公司炼铁厂原料车间上料工段,2015.02-2017.02停产期间在家等待复工,20173月回炼铁厂上料作业区上班至事发。家住略阳县老棕树湾略钢家属区。

该起事故造成直接经济损失268.47万元。

五、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

1、当班员工违反炼铁厂《上料值班室管理规定》,工作期间利用煤和焦炭烤火取暖;

2、员工安全意识淡薄,取暖时未打开窗户或开启排气扇;

3、自制取暖炉使用不当,炉内燃烧物结瘤通风不畅,炉盖不密封,CO溢出,室内CO浓度持续上升,导致3名值班人员CO中毒。

(二)间接原因

1、略钢公司安全教育培训不到位,工人安全意识差。三级安全教育培训未严格执行《安全生产法》的有关规定,员工的安全培训流于形式,以会代训;对安全教育培训未组织考核,未建立全员安全教育培训档案。

2、公司级、厂级、作业区(车间)安全检查未有效开展,安全隐患排查不全面、留有死角、隐患治理不彻底;安全隐患排查制度未有效执行,隐患排查走过场,只重视生产环节、重点场所,上料区4号值班室未进行安全检查;未建立统一的安全隐患排查治理台账,未形成闭环式管理。

3、略钢公司未按照《安全生产法》有关规定及时建立安全管理机构、配备与工作量相当的专职安全管理人员,未能从组织上保障安全监管工作的有效开展。2017222分管安全生产工作的副总经理才调整到位,2017226安环部部长才任命,复工前安全管理人员才配备。

4、略钢公司领导对安全生产工作重视不够,安全生产主体责任未落实。企业未按照《安全生产法》的有关规定及时修订、完善安全生产责任制及各项安全管理规章制度,复工前略钢公司各级领导对安全生产工作的组织、督促、检查不力,对政府部门有关复工复产的要求重视不够,落实不到位。

5、行业安全监管不到位。略阳县经贸局未有效监督企业复工前的安全隐患排查治理工作,未督促企业认真落实汉中市及略阳县政府开展的“三查三打三整改”活动,督查检查工作不细致、不彻底。

6、属地安全监管未落实。略阳县兴州街道办事处对自身的安全监管职责认识不清,未对事故企业安全生产工作进行监督检查,属地监管责任缺失。

(三)事故性质

这是一起因作业人员违规,企业安全管理和安全教育培训不到位而引起的较大生产安全责任事故。

六、对事故相关责任人及单位的处理建议

(一)建议移送司法机关处理的人员

1、张小勤,男、52岁,略钢公司炼铁厂上料作业区作业长,对本作业区员工安全教育培训不扎实、不认真,不细致;未认真履行安全检查职责,安全隐患排查不到位、不彻底、留有死角,未排查上料区4号值班室的安全隐患。对此次事故负直接领导责任。建议建议略钢公司炼铁厂撤销其上料作业区作业长职务,移送司法机关处理。

2、张全文,男、50岁,略钢公司炼铁厂生产安全科科长,无安全生产知识和管理能力考核合格证,对安全生产工作抓落实不到位。未认真落实复工复产前员工安全教育培训工作,未建立员工安全教育培训档案;安全隐患排查治理不认真、不仔细留有死角。对此次事故负管理责任。建议略钢公司炼铁厂撤销其生产安全科科长职务, 移送司法机关处理。

3、李卫东,男、49岁,中共党员,略钢公司炼铁厂副厂长,安全生产知识和管理能力考核合格证过期,主管炼铁厂生产和安全工作,未认真履行安全管理职责,对复工复产安全生产工作重视不够。未组织制定培训计划,对员工安全教育培训流于形式,以会代训;未组织制定隐患排查治理方案,督促检查不到位。对此次事故负有主要领导责任。建议移送司法机关处理。

(二)建议给于党政纪处分人员

1、王新平,男、51岁,中共党员,略钢公司烧结厂党支部书记、略钢公司总经理助理、炼铁厂、烧结厂厂长,负责炼铁厂全面工作,对复工复产的安全生产工作重视不够,未依照《安全生产法》的规定健全和完善炼铁厂的安全管理规章制度;对员工的安全教育培训和隐患排查治理工作安排部署不到位、不全面,督促、检查不力;有失职行为,对此次事故负领导责任。建议略钢公司撤销其炼铁厂厂长职务及其党内职务。

 2、皇甫瑞丽,女、45岁,注册安全工程师,略钢公司安全环保部部长,复工复产前未依照《安全生产法》的规定制定本公司员工安全教育培训计划,未对员工组织公司级安全教育培训,未对炼铁厂安全教育培情况监督检查;复工复产前隐患排查治理工作组织安排不到位,对炼铁厂的隐患排查督促检查不力;对内蒙古吉安劳动安全评价有限公司检查出的安全隐患及问题落实整改不力。有失职行为,对此次事故负安全管理责任。建议略钢公司给予其降职处分。

3、张慧健,男、53岁,中共党员,略钢公司副总经理,无安全生产知识和管理能力考核合格证,2017222分管安全工作,对员工的安全教育培训、隐患排查治理工作组织、督促检查不到位;对内蒙古吉安劳动安全评价有限公司检查出的安全隐患及问题未重视,组织落实不力;事故升级后未及时续报。对此次事故负直接领导责任。建议略钢公司撤销其副总经理职务。

4、陈骁,男、49岁,中共党员,略钢公司党委副书记、常务副总经理,无安全生产知识和管理能力考核合格证,负责公司生产工作。一岗双责、管生产必须管安全履职不到位,重生产轻安全,安排布置生产工作忽视安全工作,对员工安全教育培训督促检查不力,对安全隐患排查治理未检查验收;对政府部门有关复工复产的规定重视不够,落实不力。对此次事故负重要领导责任。建议略钢公司党委给予其党内严重警告处分。

5、白锋科,男、54岁,中共党员,略钢公司党委书记、总经理,无安全生产知识和管理能力考核合格证,未认真履行《安全生产法》赋予企业主要负责人的安全生产职责。对企业停产两年的安全生产现状认识不清,对复工复产的安全生产工作重视不够,安全生产工作安排部署不到位;未及时组织修订、完善安全生产责任制和安全管理规章制度,未及时建立健全安全管理机构、配备与工作量相适应的专职安全管理人员;对安全教育培训、安全隐患排查治理工作督促检查不够;对复工复产的要求落实不到位。对此次事故负重要领导责任。建议汉中市国资委给予其党内严重警告处分;建议汉中市安监局依照《安全生产法》第九十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条之规定,对其个人处上一年年收入40%的罚款。

6、孙宏,男、58岁,中共党员,陕西东岭集团有限公司董事、集团党委副书记、冶炼总公司总经理、略钢公司法定代表人,无安全生产知识和管理能力考核合格证。未认真履行《安全生产法》赋予企业主要负责人的安全生产职责,对企业停产两年的安全生产现状认识不清,对复工复产的安全生产工作重视不够,安全生产工作安排部署不到位;安全投入不足,未及时健全安全管理机构、安全生产管理人员配备不到位;对安全教育培训、安全隐患排查治理工作督促检查不够;复工复产准备不足,安全隐患没有全面排查、对存在的隐患未消除的情况下,贸然决定复工。对此次事故负主要领导责任,建议东岭集团党委给予其党内警告处分;建议汉中市安监局依照《安全生产法》第九十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条之规定,对其个人处上一年年收入40%的罚款。

7、略阳县经贸局,对《安全生产法》赋予的行业监管职责落实不到位。未认真开展企业安全生产主体责任年活动以及市、县开展的“三查三打三整改”活动;对略钢公司复工复产前的安全生产工作督查检查不到位,对此次事故负行业监管责任,建议略阳县政府给予该局副局长薛东冬行政警告处分。

8、兴州街道办事处,对《安全生产法》赋予的属地监管责任缺失。未认真落实2016年企业安全生产主体责任年活动以及市、县开展的“三查三打三整改”活动,未对略钢公司安全生产进行监督检查;对此次事故负属地监管责任。建议略阳县政府对该办事处党政领导班子诫勉谈话。

9、略阳县人民政府,在开展2016年企业安全生产主体责任年活动和汉中市开展的“三查三打三整改”活动中,有关部门、镇(办)等贯彻执行不扎实,不全面,不彻底;对中省市有关复工复产的要求落实不到位。建议汉中市人民政府对略阳县政府主要领导进行约谈。

(三)建议给于行政处罚的单位

略钢公司作为生产经营单位,应对本次事故负主体责任。建议汉中市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第二项和生产安全事故罚款处罚规定》第十五条之规定,对其70万元的罚款

(四)建议不再追究责任人员

1、高正攀,皮带工,安全意识淡薄,工作期间违反值班室管理规定取暖烤火,且未打开窗户和开启换气扇,导致CO中毒,造成自身死亡,负有直接责任。鉴于其已死亡,免于处理。

2、李军,皮带工,安全意识淡薄,工作期间违反值班室管理规定取暖烤火,且未打开窗户和开启换气扇,导致CO中毒,造成自身死亡,负有直接责任。鉴于其已死亡,免于处理。

3、李海明,皮带工,作业班长,对工作期间违反值班室管理规定的取暖烤火行为未进行制止,安全意识淡薄,也未打开窗户和开启换气扇,导致CO中毒,造成自身死亡,负有直接管理责任。鉴于其已死亡,免于处理。

七、整改措施及建议

为认真汲取3.7”事故教训,痛定思痛,举一反三,切实加强安全生产工作,严防类似事故再次发生,提出以下防范措施和建议:

(一)在全市范围内开展冶金行业安全生产大检查。要以落实企业安全生产主体责任为重点,强化员工安全教育培训、隐患排查治理,认真开展安全生产大检查,督促冶金企业制定大检查方案,对生产和生活区要全方位、全过程进行检查,对重点工艺、重点环节、重点部位要采取拉网式检查。对专业性强、危险性大的环节要聘请中介机构或专家进行会诊。监管部门要采取明察暗访,突击检查的方式督促企业认真落实主体责任。严把复产复工验收关。对不符合复产复工的企业要采取强硬措施坚决制止,切实做到“零容忍、严执法、重实效”。

(二)略阳县人民政府要认真吸取事故教训,举一反三,严格按照中省市关于安全生产工作的安排部署及复工复产的相关要求,在全县范围内开展安全大检查活动,切实做好辖区企业安全监管工作,杜绝类似事故发生;进一步夯实行业、部门的安全生产监管责任,严格落实企业主体责任,全程跟踪督查略钢公司的隐患排查整治工作,确保全县安全生产形势平稳。

(三)略阳县经贸局要认真学习《安全生产法》等有关法律法规,切实履行行业监管责任,落实管行业必须管安全的相关要求。加强行业内的安全生产工作,强化日常监管,督促企业认真落实安全生产主体责任,加大隐患排查治理力度,确保隐患排查不留死角,认真落实国家及中省市关于淘汰落后产能的产业政策,不断完善生产工艺,淘汰落后设备和工艺,提高企业的本质安全水平,防止生产安全事故的发生。

略阳县兴州街道办事处要认真学习《安全生产法》等法律法规所赋予的属地监管职责,严格贯彻落实“党政同责、一岗双责”规定,建立健全岗位责任制,强化教育培训,提高安全监管水平,认真落实属地监管责任。

(五)略钢公司要严格按照《安全生产法》有关规定,建立健全安全管理机构,理顺企业的安全管理体系,建立安全管理长效机制,结合本企业生产工艺技术,制定、修订、完善公司安全生产岗位责任制和各项安全生产管理制度、岗位操作规程以及应急救援预案;扎实开展安全教育培训工作,企业各级负责人及安全管理人员必须取得安全生产知识和管理能力考核合格证,建立符合规定的员工教育培训档案,并经常组织员工开展安全警示教育活动,不断提高员工的安全素质,强化企业安全文化建设;严格按照中省市有关复工复产的要求,认真履行企业安全生产主体责任,开展一次全方位的隐患排查治理工作,在中介机构完成现状评价报告后,向略阳县安监局提交复工复产报告,经验收合格后,方可恢复生产。并在结案批复后两个月内对事故整改措施落实情况书面报告汉中市安全生产监督管理局。

 

附件:1、陕西略阳钢铁有限责任公司“3·7”事故调查组成员名单

2陕西略阳钢铁有限责任公司“3·7”较大事故技术分析报告

 

 

附件1


陕西略阳钢铁有限责任公司“3·7”事故调查组成员名单

调查组

姓 名

 

职 务

签 名

组 长

 

汉中市安监局

 

 

副组长

陈晓东

汉中市安监支队

支队长

 

彭军亮

略阳县人民政府

副县长

 

成员

高连君

汉中市工信委

干部

 

 

汉中市监察局

干部

 

张建军

汉中市公安局

干警

 

马向平

市总工会

干部

 

闫建忠

市检察院

检察官

 

胥天园

市检察院

助理检察官官

 

陈顺育

市安监局

主任科员

 

李海林

市安监执法支队

安监员

 

徐燕敏

市安监执法支队

安监员

 

何光鼎

略阳县安监局

副局长

 

 

略阳县安监局

干部

 

 
























附件2

 

陕西略阳钢铁有限责任公司

3·7”事故技术分析报告

 

201737720,陕西略阳钢铁有限责任公司炼铁厂上料区4号值班室(以下简称值班室)发生室内CO中毒,造成3名工人死亡的较大事故。

201738,受汉中市人民政府陕西略阳钢铁有限责任公司“3.7”中毒和窒息较大事故调查组邀请,事故调查技术专家组,于201738晚赶赴略钢进行事故技术调查工作。

一、事故现场勘验情况

201739上午900,汉中市人民政府陕西略阳钢铁有限责任公司“3.7”中毒和窒息较大事故技术组会同事故调查组成员及企业相关人员对事故现场进行了全面勘验。

    1、值班室位置及周围重要设施分布情况

值班室位于略钢炼铁厂上料作业区。该室北侧由南向北依次为原4#皮带、槽5#皮带和炼铁厂1#高炉及热风炉。原4#皮带位于地面,与值班室水平距离1.4m;槽5#皮带位于4#皮带上方,与操作间的水平距离约为10m;炼铁1#高炉及热风炉位于该值班室正北方向约110m的位置。值班室南侧为一条约6m宽的厂区道路,与值班室相对的位置是原喷煤球磨系统(已废弃不用)。值班室东侧上方为球团1#,球团2#皮带和除尘管道,地面为原4#皮带的走道。值班室西侧为烧结车间1#3#烧结机,正对值班室的是厂区道路,路边距值班室约100m,为1#3#烧结机煤气管道水封及放散系统,值班室西侧的皮带通廊上方有2条煤气管道,其中一条通往原喷煤系统的煤气管道位已废弃,另一条即通往1#3#烧结机(该管道距地面高度约7米,距值班室最近点距离约30m)。

    2、值班室建筑结构及室内摆放物分布

该值班室为一砖混结构平房,房间东西长6.1m,南北宽2.35m,高2.7m。北侧墙靠最东边开有一内开单扇铁质门,宽1.0m,高2.4米,北墙最西端上方安装了一台换气扇。南北两侧墙面各有一铝合金推拉窗,靠北墙从门往西依次为自制燃煤炉和两台低压配电柜,和1个工具柜,靠西墙为1台操作柜,靠南墙为两个长条木椅和一个工具柜,靠东墙摆放一张桌子。

二、事故直接原因分析

依据略阳县人民医院出具的死亡证明,证实事故中3人均死于CO中毒,因此确定了略钢3.7事故为一起CO中毒事故。

1、煤气来源

3名工人死亡的原因是CO中毒,因此认定煤气来源是确定本次事故直接原因的关键。经过现场勘验,炼铁厂未发生大面积恶性煤气泄漏事故,仅是值班室3人中毒,技术组重点考虑值班室周围煤气设施泄漏及值班室燃煤炉煤气泄漏导致煤气中毒的可能性。值班室附近的煤气来源共有3个:①位于该值班室北侧的1#高炉及热风炉;②位于该值班室西侧的1#3#烧结机煤气管道及附属水封、煤气放散系统;③值班室内的自制燃煤炉。

2、煤气源的确定

2.11#高炉及热风炉系统在事故发生时未投入使用,可排除在外。

2.21#3#烧结机煤气设施情况

①经查阅烧结厂调度记录,3#烧结机于201738日凌晨315分开机生产。

②经查阅炼铁分厂煤气管理室运转记录显示:201737日晚上2205分,烧结厂翻1#3#烧结机眼镜阀,即往烧结车间送煤气。

③经查阅略阳钢铁厂总调度室记录显示:

2017361800,询问烧结煤气管道打压检漏情况(打压介质为N2),一、三烧煤气管道上有多处沙眼泄漏,已安排夜班连夜处理。

2017372212分烧结报一、三烧准备引煤气,要求烧结与炼铁联系引煤气事宜,通知炼铁调度安排好煤气防护人员。

201738000  烧结一、三烧煤气已引上,作生产准备。

201738,烧结报三烧开机生产(凌晨315分开机)。

通过以上三份记录内容,证明在201737720分之前,从炼铁到烧结的煤气管道无煤气,可以排除在外。

2.3、值班室燃煤炉情况

①炉膛残留物处于满膛状态,在取出炉膛残留物的过程中发现部分燃料芯部未完全燃烧,炉膛下部结瘤现象严重,透气性差。对比事故第一现场照片和炉膛内燃烧物废渣,分析认为,使用燃料为块煤和焦炭。

②炉子烟囱为Φ108钢管制成,与炉子相连部分通畅,敲击烟囱后有少量渣子,烟囱在室外部分有用废皮带制作的防风帽,未发现堵塞现象,经现场用废报纸作燃烧试验,烟囱排烟情况正常。

③炉盖部分为钢板制成,但盖子与炉子的结合不够紧密,有缝隙。

④汉中市公安局玉河分局201737日勘验现场笔录显示,事故发生时,换气扇和窗户均处于关闭状态。自制燃煤炉内有正在燃烧的煤,有刺鼻的气味,现场安排略钢煤气救护站工作人员对有害气体进行检测,三次检测时间和数值分别为:

检测人

检测时间

室内CO浓度ppm

室外CO浓度ppm

张开德

孙继新

934

246

17

940

243

16

1003

241

14

1:煤气区域作业标准:执行《工业企业煤气安全规范》GB6222-2005有关煤气设施入内检查或检修的规定,其中,CO含量规定:

  CO含量≤24ppm,可较长时间工作;

  CO含量≤40ppm,连续工作时间不超过1小时;

  CO含量≤80ppm,连续工作时间不超过0.5小时;

  CO含量≤160ppm,连续工作时间不超过20分钟;

  CO含量>160ppm,原则上禁止工作,否则必须采取安全措施。

  2:使用仪器:便携式CO检测仪,型号:NO:00290580

3、事故直接原因

通过以上事实,排除了高炉煤气泄漏造成的C0中毒的可能性。分析认为:

①自制燃煤炉炉膛下部结瘤严重,炉膛通风不畅,与烟囱未形成有效的排烟系统;②供风不足,造成炉内煤炭的不完全燃烧,增加了C0的产生量;③炉盖与炉台结合不紧密,造成CO逸出,且未开启换气扇或打开窗户通风,导致室内CO富集。

三、结论

经过以上分析,我们认为本次事故是一起典型的燃煤炉操作使用不当,导致CO大量逸出,在值班室窗户紧闭,排气扇未开启的情况下,室内CO浓度持续增加,从而造成了值班人员CO中毒。

四、技术专家组人员名单

姓名

 

技术职称

签名

李银斌

陕西汉中钢铁集团有限责任公司

注册安全工程师

 

吉晓东

陕西汉中钢铁集团有限责任公司

高级工程师

 

曾鸣

汉中市特种设备检验所

特种设备检验工程师

 

 

 

 2017年3月12

 

 

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