2026年8月22日11时10分许，汉中经济技术开发区陕西贵资丹新材料有限公司发生一起一般窒息事故，导致2名作业人员死亡，直接经济损失311.27万元。

事故发生后，市委、市政府和省应急管理厅主要领导作出批示，要求妥善做好善后处置工作，依法依规调查处理，严肃追责，深刻汲取事故教训，举一反三，在全市范围内开展有限空间作业“一件事全链条”整治，加强安全监管和教育，防止零星冒泡演变成高发多发态势。市政府分管领导对事故调查、善后处置等工作提出明确要求。市应急管理局、汉中经济技术开发区及有关部门负责同志第一时间赶赴现场组织应急救援处置和善后工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参与，邀请市纪委监委参加的汉中经济技术开发区陕西贵资丹新材料有限公司“8·22”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家组成专家技术组，对事故展开调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查询问、现场勘查、查阅资料、调阅视频、综合分析等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了属地党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，汉中经济技术开发区陕西贵资丹新材料有限公司“8·22”一般窒息事故是一起因企业安全风险管控缺失，作业人员严重违反有限空间作业规定，冒险蛮干而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

陕西贵资丹新材料有限公司(以下简称贵资丹公司)位于汉中市经济技术开发区（以下简称经开区）创智产业园区创新大道北段东一号厂房，成立于2018年12月12日，统一社会信用代码：91610780MA6YW6NW8C，法定代表人陈某飞，注册资本壹亿元，主要经营范围包括：3D打印服务；增材制造；锻件及粉末冶金制品制造和销售；3D打印基础材料销售等。租赁厂房建筑面积约3600平方米，设置制粉机房6个，每个机房配备1条等离子旋转电极雾化制粉PREP设备生产线，产品覆盖钛合金、高温合金、不锈钢、铜合金、铝合金等多个系列，具备年产高温合金粉末300吨、钛合金粉末500吨的生产能力。

贵资丹公司现有员工39人，下设生产部、技术部、销售部、采购部、品质部、财务部、行政人事部等7个部门，分西安和经开区两地办公，其中西安办公点设销售部、采购部、财务部，有员工13人，经开区办公点设生产部、技术部、品质部、行政人事部，有员工26人。公司有三名股东，分别是陈某飞、杨某文、刘某涛，公司管理层主要有陈某飞、杨某文、刘某涛、石某伟4人，陈某飞是公司总经理，持股占77%，是公司实际控制人，平时大部分时间在西安办公，经开区日常工作主要由副总经理杨某文负责。

生产工艺：贵资丹公司采用等离子旋转电极雾化制粉PREP技术制备金属粉末。设备内部预先抽真空，充入惰性气体（氩气），将合金棒料制成自耗电极，从进料口装入，电主轴带动棒料高速旋转，在同轴等离子体电弧加热源的作用下，电极端面熔化形成液膜，液膜在高速旋转的离心力作用下抛出并粉碎成细小液滴，液滴在惰性气体环境中快速冷却凝固形成粉末。

（二）事故发生单位安全管理情况

贵资丹公司成立了安全生产管理领导小组负责公司的安全生产管理工作，组长杨某文、副组长范某涛和程某，成员有唐某、唐某超、杨某。公司任命杨某文为安全生产负责人，负责公司安全生产管理工作，任命程某为安全员，协助安全负责人工作。公司进行了有限空间辨识，建立了有限空间管理台账，将6个制粉机仓纳入有限空间管理范围，制定了《有限空间作业安全管理制度》《有限空间作业审批制度》《有限空间作业应急管理制度》，但未严格落实。根据公司生产计划安排，1#机房从8月18日开始生产高温合金GH4169粉末。

（三）事故发生经过

2026年8月22日上午8时07分，制粉组长周某飞、制粉操作工李某进入1#机房，按照班前会的工作安排准备继续生产高温合金GH4169粉末，收集了前一日生产的合金粉末并送至筛粉间。

8时28分，周某飞、李某准备进入1#制粉机仓内取出8月19日断裂遗留的棒料，两人协作打开机仓人孔盖板并清扫了人孔口残留的合金粉末。

8时38分，周某飞连接并打开氩气软管插入机仓内部吹扫残留的合金粉末约2分钟。

8时41分42秒，周某飞从人孔口进入仓内，李某在外监护，期间李某三次通过人孔口探入仓内查看情况。

8时45分01秒，李某发现周某飞出现异常，直接从人孔口进入仓内，之后周某飞、李某两人一直未从仓内出来。

10时54分，车间主任范某涛因未见1#制粉机作业人员领棒料，进入1#机房查看，发现周某飞、李某晕倒在1#制粉机仓内部。

（四）事故现场情况

事故现场位于贵资丹公司南排1#制粉机房（见图1），机房面积约125平米，布置有1台等离子旋转电极雾化制粉PREP设备及配套真空、供气、冷却、电气与控制系统。

1#制粉机位于机房中部，机仓正前方设置检修人孔（见图2），机仓内下料口打散机处掉落一根断裂棒料，经测量长度约300mm，直径68mm，质量约9.445kg（见图3）。1#制粉机下方设置深约1.54米卸料地坑，布置有卸料管道和中间储粉罐，设置上下两道阀门（见图4）。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成2人死亡（周某飞，男，汉台区宗营镇人，身份证号：612301********3198；李某，男，汉台区北关街道办事处人，身份证号：612327********0136），根据《生产安全事故直接经济损失统计要求》（GB6721—2025）核定，直接经济损失311.27万元。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故应急处置情况

2026年8月22日10时54分，车间主任范某涛发现周某飞、李某两人晕倒在1^#制粉机仓内，立即大声呼救，并组织随后赶到的程某、郑某、崔某虹等人开展救援处置，10时55分程某先后拨打了120急救电话和110报警电话，同时郑某进入仓内救人，10时57分李某被救出仓，郑某体力不支换崔某虹进入仓内救人，10时59分周某飞被救出仓。随后众人合力将李某、周某飞转移至机房外通风处，按照医疗机构专业人员电话指导开展现场急救。

11时07分汉中市第一医院、11时09分西安医学院附属汉江医院救护车先后到达，经检查两人均已无生命体征，11时10分宣布周某飞、李某死亡。

11时30分经开区派出所民警到达事故现场，经勘查排除刑事案件可能。

12时10分贵资丹公司办公室主任吴某春向经开区应急管理局电话报告事故相关情况，12时30分经开区管委会，经开区应急管理局有关负责同志陆续到达事故现场。

8月26日、28日，贵资丹公司在经开区管委会的协调下，分别与周某飞、李某家属达成了赔偿协议。

（二）事故应急处置评估

综合评估，事故单位应急救援处置措施合理，报告及时，经开区管委会接到事故报告后迅速响应，成立专项处置和善后工作领导小组，对现场进行管控，有序开展应急救援和善后处置工作，未发生次生、衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：周某飞违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求，作业前未对等离子旋转电极雾化制粉设备开展通风换气、未进行气体检测，在机仓内部氩气含量高、氧气含量不足的危险环境下，未佩戴任何呼吸防护装备，擅自进入仓内作业，导致事故发生；李某在不具备自主救援条件的情况下盲目进入机仓内部施救，致使伤亡后果扩大。具体分析如下：

1.有限空间内部窒息性气体积聚。贵资丹公司等离子旋转电机雾化制粉PREP工艺使用氩气，制粉全程在高纯氩气惰性氛围内进行。当日生产任务完成后封闭仓体维持仓内气压稳定，次日生产前再次检查仓内压力后装入棒料继续生产，因此一个批次生产周期内机仓内部长期存在高纯氩气。事发当日作业人员进入前又从人孔处向设备内充入氩气，导致有限空间内部窒息性气体积聚。

氩气理化特性：无色无臭的惰性气体，比空气重（密度约为空气的1.38倍），易在设备内部等密闭或半密闭空间内积聚，排挤氧气空间，导致作业环境严重缺氧。当空气中氩气浓度高于33%时即有窒息危险，浓度达50%以上会引起严重症状（如头晕、恶心、意识模糊），浓度达75%以上时，可在数分钟内致人死亡。

2.作业人员违章作业。遇难者周某飞在进入存在窒息风险的有限空间作业时，未采取通风、置换措施，未进行任何气体监测，也未佩戴呼吸防护用具，冒险违章进入有限空间进行清理作业，导致其缺氧窒息死亡。

经查阅公司相关制度：每批次产品生产任务完成后，需进入设备内部清理前，应打开人孔和下方卸料口使用氩气吹扫设备内部积尘，再从进料口通入压缩空气吹扫置换30分钟以上，使用气体检测仪对设备内部氧浓度进行检测，合格后方可进入。

3.监护人员盲目施救导致伤亡后果扩大。现场监护人员李某发现周某飞在设备内部晕倒后，在未采取任何措施的情况下盲目进入施救，最终因缺氧窒息死亡，导致事故伤亡扩大。

依据《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部第13号令）第十五条相关规定：监护人员应当全程进行监护，与作业人员保持实时联络，不得离开作业现场或者进入有限空间参与作业。发现异常情况时,监护人员应当立即组织作业人员撤离现场。发生有限空间作业事故后，应当立即按照现场处置方案进行应急处置，组织科学施救。未做好安全措施盲目施救的，监护人员应当予以制止。

依据《有限空间作业安全技术规范》（GB46768—2025）第6.2.8条：作业过程中一旦发生事故,应立即启动有限空间作业事故专项应急预案或现场处置方案,并根据需要请求邻近的应急救援队伍参加救援。应急救援人员应在做好危害控制和自身防护的前提下开展救援,不应盲目施救。

（二）间接原因分析

1.公司安全生产管理混乱，未落实安全生产主体责任。公司虽制定了有限空间作业相关管理制度，但未结合车间作业场景明确操作规范和管控要求，也未安排专人对制度执行情况开展日常检查督促，制度没有在实际作业中发挥管控作用。针对有限空间这类高风险作业，未组织开展全面的安全风险辨识和管控，从管理层面给事故发生留下了可乘之机。

2.公司有限空间作业现场管理失控。有限空间作业审批制度流于形式，作业前未进行充分的风险评估，未严格执行“先通风、再检测、后作业”的铁规要求，未对作业安全条件进行检查确认，未配备具备专业能力的监护人员，作业人员未正确佩戴呼吸器、安全绳等防护用品，现场安全管理完全处于失控状态。从根源上埋下了事故隐患。

3.公司安全生产教育培训缺乏针对性。日常安全教育培训流于形式，员工安全意识淡薄，存在侥幸心理。有限空间作业安全培训缺乏针对性，从业人员缺乏风险意识和应急能力，不熟悉有限空间作业安全规程和应急处置措施，错误的操作习惯和认知直接诱发了事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）贵资丹公司

1.安全生产主体责任落实严重缺位。公司虽建立了有限空间作业安全管理制度，但仅停留在纸面上，未真正落实到作业全流程管控中，有限空间作业风险辨识工作流于形式，对可能存在的氧含量不足等致命风险缺乏足够认识，对违章违规作业行为失察，从源头上埋下了事故隐患。

2.安全教育培训缺乏实效性。公司有限空间作业专题安全培训不到位，作业人员不熟悉“先通风、再检测、后作业”的规范流程，更不掌握正确的应急救援方法，不明白盲目施救会导致的严重后果，安全意识和应急能力严重不足，难以防范现场安全风险。

3.作业管理全环节失守。作业人员未严格执行作业审批制度，作业前未进行充分的通风换气，未使用气体检测仪对机仓内部氧含量进行有效检测，在未佩戴任何呼吸防护装备的情况下擅自进入有限空间进行作业，作业过程中未安排具备专业能力的监护人员全程在现场监护，发生事故后盲目进入有限空间施救，最终酿成伤亡扩大的悲剧。

4.异常工况处置不及时，设备“带病运行”。陕西贵资丹新材料有限公司未建立完善异常工况处置方案，2026年8月19日棒料断裂掉入设备内部后，未及时制定处置方案，未组织人员按照有限空间作业规程组织清理，而是放任1^#制粉机“带病运行”。8月22日打散机被断裂棒料卡死，1^#机作业人员自行违规处理，给事故发生创造了条件。

（二）经开区应急管理局

监管力量薄弱，业务能力较低，日常监督检查力度不足，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对辖区工贸企业有限空间作业存在的违法违规行为监管不严。经开区应急管理局行业监管力量包括局长、副局长在内只有4人，航开区铺镇片区划转经开区之后，目前纳入经开区监管的企业有危化、工贸、建筑等行业领域共计230多户，大部分企业同属于消防、燃气、特种设备、有限空间、粉尘涉爆等重点领域，监管人员力量严重不足且检查业务水平普遍不高，发现深层次问题能力不强，尤其是重大事故隐患排查能力水平不够，不满足经开区企业安全生产监管工作需要。

（三）经开区管委会

贯彻落实安全生产法律法规和中省市相关要求有差距，未按规定由担任本级党委常委的政府领导干部分管安全生产工作，对全区工贸领域安全监管能力不足、力量薄弱等问题重视不够，对区应急管理局履行安全监管职责督促、指导不力。

五、对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

周某飞，男，40岁，贵资丹公司1^#机房制粉组长。违反有限空间作业要求，擅自进入仓内违章作业，导致事故发生，对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

李某，男，34岁，贵资丹公司1^#机房制粉工。违反有限空间作业要求，在不具备自主救援条件的情况下盲目进入机仓内部施救，致使伤亡后果扩大，对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.马某，男，49岁，政治面貌群众，经开区生态环境局（应急管理局）局长。负责生态环境局（应急管理局）全面工作，对全区工贸企业安全生产工作安排部署不到位，组织开展安全隐患排查整治不力，对事故企业长期存在的有限空间作业不规范问题失管失察，对本起事故的发生负有领导责任。建议马强向经开区管委会、市应急管理局党委作出深刻书面检查，由经开区纪工委对其提醒谈话。

2.张某，男，43岁，中共党员，经开区生态环境局（应急管理局）副局长。负责安委办和应急管理局的安全生产工作，落实全区工贸企业安全监管不到位，组织开展安全隐患排查整治不力，对事故企业长期存在的有限空间作业不规范问题失管失察，对本起事故的发生负有管理责任。建议张亭向经开区管委会作出深刻书面检查，由经开区纪工委对其诫勉谈话。

（三）对事故责任单位和有关责任人员的行政处罚建议

1.贵资丹公司。未严格落实全员安全生产责任制，作业现场安全管控要求未得到落实；未建立异常工况处置方案、操作规范，未能督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程；未严格落实安全教育培训计划，新入职员工三级安全教育开展不规范，安全教育和培训档案不健全；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作未有效开展；应急预案不完善，未开展有限空间作业事故现场处置方案演练。对本起事故发生负主要责任。建议由汉中市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条规定给予行政处罚。

2.陈某飞，男，60岁，贵资丹公司法定代表人、总经理，实际控制人。未有效履行安全生产第一责任人职责，未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未能督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，未按要求至少每季度带队开展一次安全隐患排查，对公司安全教育培训缺乏实效性，应急预案不完善，异常工况处置方案缺失，处置不及时，设备“带病运行”等问题失管失察，对本起事故发生负主要领导责任。建议由汉中市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定给予行政处罚。

3.杨某文，男，59岁，贵资丹公司副总经理。主要负责技术研发、组织生产、安全管理工作。作为公司分管安全的负责人，履行管理职责不到位，未严格落实公司的年度教育培训计划，组织开展新入职员工三级安全教育不规范，未健全安全教育和培训档案，未严格管理公司有限空间作业，对公司有限空间作业审批流于形式，作业不规范问题失管失察，对本起事故的发生负重要领导责任。建议由汉中市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定给予行政处罚。

4.范某涛，男，51岁，贵资丹公司生产车间主任。负责车间组织生产和安全管理工作。未建立对异常工况的处置方案，未及时处置1^#机房的异常工况，对本起事故的发生负管理责任。建议由汉中市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定给予行政处罚。

5.程某，男，38岁，贵资丹公司代理生产部部长、兼职安全员、车间副主任。负责开展应急演练、隐患排查、生产设备和应急设备日常检查，特种作业监管。未组织开展针对有限空间作业的应急演练，未及时发现并制止员工违规开展有限空间作业的行为，对本起事故的发生负管理责任。建议由汉中市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1.责令经开区应急管理局向市应急管理局作出书面检查。

2.责令经开区管委会向汉中市人民政府作出书面检查。

六、事故主要教训

（一）强化风险认知，坚决克服麻痹思想和侥幸心理。有限空间作业事故多源于“就进去一小会儿”“以前这么干过没事”等麻痹思想和侥幸心理，对有限空间无色无味的致命风险认知严重不足。企业主要负责人要亲自抓安全教育培训，将典型事故案例作为全员警示教育的鲜活教材，让每一名从业人员真正认识有限空间的致命风险，坚决克服经验主义和冒险蛮干。

（二）严格落实“先通风、再检测、后作业”铁规。有限空间作业事故多因未通风、未检测直接进入，或作业中断后未重新通风检测，导致人员直接暴露于致命环境。必须严格执行作业前、作业中的气体检测，检测至少覆盖氧气、可燃气、硫化氢和一氧化碳，检测合格后方可作业；作业中保持持续强制通风，严禁凭经验或感觉替代专业检测。作业中断后再次进入前，必须重新通风检测合格。

（三）严格作业审批与现场监护。有限空间作业事故多因未办理作业许可、未进行风险辨识、现场监护缺失，导致安全管控失守。必须严格执行作业审批制度，存在中毒和窒息风险的有限空间作业，须由企业主要负责人或其书面委托的人员审批，未经审批不得作业。作业现场必须配备专职监护人员，全程在岗并与作业人员保持实时联络，不得离开作业现场或参与作业。发现异常立即组织撤离。

（四）配齐防护装备，严禁无防护冒险作业。有限空间作业事故多因作业人员未佩戴呼吸防护装备、未使用气体检测仪，或防护装备失效，导致人员窒息、中毒。作业前必须检查并配齐气体检测报警仪、机械通风设备、正压式空气呼吸器或长管呼吸器、全身式安全带等防护及应急救援装备，并定期维护保养和检测，确保完好有效。严禁使用过滤式面具进入有限空间。

（五）强化安全培训与应急演练，严禁盲目施救。有限空间作业事故多因作业人员缺乏系统安全培训，且事故发生后救援人员未做好自身防护盲目施救，导致伤亡扩大。企业每年至少组织一次有限空间作业专题安全培训，覆盖作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员，未经培训合格不得上岗。制定现场应急处置方案，每半年至少组织一次演练。事故发生后必须立即上报，救援人员必须佩戴正压式空气呼吸器等防护装备方可施救，严禁盲目施救。

七、事故整改和防范措施建议

（一）提高政治站位，统筹发展和安全。经开区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，更好的统筹发展和安全，坚决扛起促一方发展、保一方平安的政治责任。要以落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》为重点，制定并落实领导干部安全生产职责和年度任务“两张清单”，及时研究解决安全生产重大问题，支持工贸安全监管部门履行职责，经常深入一线督导检查，推动压实各层级安全生产责任。要结合正在开展的安全生产治本攻坚三年行动，专题研究行业领域安全生产突出问题。行业管理部门要严格按照“三管三必须”要求，持续强化部门监管责任，切实把监管领域的隐患排查治理到位，把重大安全风险防控到位。

（二）全面开展有限空间作业专项整治。经开区要立即组织对辖区所有涉及有限空间作业的企业开展全面排查，重点检查企业有限空间作业管理制度建立执行、作业审批流程落实、从业人员培训等情况，对排查发现的违法违规行为依法严肃查处，督促企业及时整改隐患，坚决防范同类事故再次发生。

（三）严格落实企业主体责任。贵资丹公司要深刻汲取此次事故的教训，针对事故暴露出来的问题，一是要建立健全并落实全员安全生产责任制，将安全生产责任层层压实，确保不漏一岗、不漏一人。二是要全面梳理修订安全生产管理制度，推动各项制度贴合企业生产实际落地执行，重点规范有限空间作业审批、现场检测、通风防护等全流程管控，严禁设备带故障运行。三是要全面强化从业人员安全培训和应急演练，针对有限空间等特殊作业岗位开展专项安全培训，覆盖所有一线作业人员，重点讲解岗位安全风险、作业规范和应急处置要求，考核合格后方可上岗；定期组织开展有限空间作业应急演练，让作业人员熟练掌握自救互救流程和要求，坚决杜绝盲目施救导致伤亡扩大的问题。四是要健全完善双重预防工作机制，全面开展生产安全风险辨识分级，重点标注有限空间作业、设备异常处置等环节的安全风险，明确管控责任和管控措施；建立常态化隐患排查治理机制，对发现的设备隐患、违规作业问题建立台账，明确整改时限和整改责任，确保隐患闭环整改到位。五是要升级完善安全防护与应急设施，按照相关规范要求，在可能发生有毒有害、窒息性气体泄漏、积聚的场所安装固定式气体检测仪，实时监测气体浓度、实时预警；完善作业现场应急处置条件，配备符合国家标准的通风设备、气体检测仪、呼吸防护用品、安全绳等防护和应急装备，指定专人定期维护校验，确保装备完好可用。六是要提升工艺设备本质安全水平，企业应对现有工艺、设备安全性进行评估，在保证工艺要求的前提下，完善氩气排放工艺，或增加强制通风置换的接口和导流结构，降低氩气在设备底部、地坑等部位积聚的风险，从源头上降低有限空间作业安全风险；按规范对现有氩气、压缩空气管道进行标识，避免错接误用引发危险；严把进厂原料质量关，避免棒料自身质量缺陷导致的断裂引发设备故障，从而降低事故风险。